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中医医院住院病历书写质量评估标准_图文

**中医院住院病历书写质量评估标准

2015 年 4 月

**中医院住院病历书写质量评估标准
缺 陷 1. 医疗信息未填写(指空白首页) 2. 血型书写错误 病案首页
(包括附页)





扣分标准 单项否决 单项否决 3 2 2

扣分

得分

3. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 4. 医院感染未填写 5. 药物过敏未填写或填写错误

10 分

6. 非标准化书写,包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、 1/项 空项、漏项及填写缺欠 7. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为 执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 8. 入院记录未在 24 小时内完成 9. 主诉规范正确、重点突出、简明 扼要反映疾病特征性表现
单项否决 3

不规范扣 1 分,不简明扣 1 分,不能反映疾病特征 性表现扣 2 分,主要症状(或体征)的持续时间不 准确扣 2 分,主诉不能导致第一诊断扣 5 分
重大缺陷 3 分,一般缺 陷1分 2 1/项 1/项 3 2 2/项

10. 现病史 5分 入院记录 20 分

现病史描述有缺陷,参考中医十问内容,着重①起病情况与患 病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经 过等六个方面进行判断。 主诉与现病史不符

11. 无既往史/输血史/过敏史/个人史/婚育史/月经史(女性)/家族史 12. 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征;无 中医望、闻、切诊描述,或描述不准确。 13. 无专科检查 14. 专科查体记录有缺陷 15. 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷(主次不分明、疾病名称不规范、臆造 疾病名称等),或中医病名、证候诊断不准确 16. 非标准化书写,包括入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不 规范、空项、漏项及填写有缺欠 17. 首次病程未在病人入院后 8 小时内完成 18. 首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及 诊疗计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致 19. 病人入院 48 小时内无主治医师首次查房记录、 72 小时内无副主任以 上职称医师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、 诊疗意见的西医和中医理法方药等内容、或无查房医师审核签名

1/项 单项否决 单项否决

单项否决

病程记录 50 分

20. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录、或无由科主任或主(副主)
任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录、或疑难(危重)病例讨论记录中无医师对 病情分析、 诊疗意见的西医和中医理法方药等内容, 或入院三天内未明确诊断的病例 未及时进行疑难病例讨论并记录者 单项否决

21. 输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录 22. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见

单项否决 单项否决

23. 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医 单项否决 师签字(含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体) (拒签应注明) 24. 二级以上手术无术前讨论记录 病程记录 25. 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
-2单项否决 单项否决

50 分

26. 手术病人无手术知情同意书或手术知情同意书中无病人/家属、医师签字 (拒签应注明) 27. 手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、医师签字(拒签应 注明) 28. 输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同 意书无病人/家属、医师签字(拒签应注明) 29. 无麻醉记录 30. 无手术记录或未在术后 24 小时内完成 31. 自动出院或放弃治疗无病人/家属签字(拒签应注明) 32. 死亡病人无死亡抢救记录 33. 死亡病人无死亡病例讨论记录 34. 死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录(拒签应注明) 35. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 缺 陷 内 容 36. 对病情稳定的病人未按规定时间记录病程 37. 对危重症者不按规定时间记录病程 38. 无上级医师常规查房记录 39. 病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果 40. 病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药(含注射剂)并记 录,或病程记录中有使用中药饮片的记录,但无相应医嘱 41. 检查结果异常时无分析、判断、处理的记录 42. 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 43. 重要治疗未做记录或记录有缺陷 44. 抢救记录未在抢救后 6 小时内完成 45. 操作无记录 46. 无术前小结记录 47. 无手术前术者查看病人的病程记录 48. 无手术前/后麻醉师查看病人的记录(术前/术后访视记录) 49. 手术记录内容有明显缺陷 50. 无术后首次病程记录 51. 术后三天内无上级医师或术者查房记录 52. 术后三天内无连续病程记录 53. 无阶段小结 54. 变更管床医师未在交接班后 24 小时内完成交接班记录或无交接班记录 55. 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 56. 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写 57. 治疗或检查不当(包括滥用抗生素、用药目的不明确与检查结果不符、 对于病人出现的异常表现或检查结果治疗不及时,延误病情等等以及检 查目的不明确、未根据病人病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复 查而延误病情等等) 58. 缺出院前当天病程记录和出院前当天上级医师同意出院的病程记录

单项否决

单项否决

单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 扣分标准 3 4 3 3 3/处 2 2 2 4 5 5 5 5 3 5 3 3 3 3 3 2 扣分 得分

3

2

59. 非标准化书写(除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足, 1/项 或没有按要求的格式书写,如中医方药的记录格式等) 60. 缺出院(死亡)记录、或未按时完成出院(死亡)记录 61. 产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符 62. 出院记录中无主要诊疗经过的内容
-3单项否决 单项否决 4

63. 无治疗效果及病情转归内容 出院记录 10 分 64. 无出院医嘱 65. 死亡记录中死亡时间不具体,或与医嘱、体温单、病程记录、护理记录 等时间不符 66. 死亡记录中死亡原因记录不明确 67. 各种医疗证明(病危通知书、死亡证明等)未装订在病历中 68. 非标准化书写(指出院记录、死亡记录中除上述问题以外的某些内容书写 不规范、空项漏项及填写有缺欠) 69. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 70. 输血缺血型鉴定或合血结果报告 71. 有医嘱但缺辅助检查报告单(病人拒查项要病人签字后粘贴在病历中) 辅助检查 及医嘱 5分 72. 输血病历中缺输血前相关检查结果,如丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 等 73. 医嘱(护理级别)与病情不符

2 2 2 2 2/项 1/项 单项否决 单项否决 2/项 3 2

74. 检查报告单与医嘱或病程不吻合者,或病程中已记录某项辅助检查结果, 2 缺相应检查报告单或医嘱 75. 肿瘤手术离体组织缺病理报告单或病程记录中对病理报告结果无记录 76. 非标准化书写(指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写 不规范、空项、漏项及填写有缺欠) 77. 病历中摹仿或替他人签名
2 1/项 单项否决

书写基本 要求 5分

78. 缺少护理记录或整页病历记录,包括该病人应有的病员住院(门诊、急 诊)诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病 单项否决 人外出告知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、 手术安全核查表等手术相关表格及其它医疗文书,造成病案不完整 79. 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误 /计算机打印的病历无书写者的手工 签名(前述涉及签字的其它项按相应标准扣分及累积评分) 80. 病历不整洁(严重污迹、页面破损)、或字迹潦草、不易辨认 81. 非标准化书写(指病历书写中出现的以上未涉及到的其它问题、欠缺和 不规范用语) 合 计
单项否决 2 1/项

说明: 一、医疗记录设百分制进行评价。 二、用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。 三、用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不 再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。 如:病程记录部分总分值 50 分,在病程记录部分扣分累计最高应为 50 分,不得超过该分数。 4、总分值为 100 分,>75 分为合格病历;≤75 分为不合格病历。90 分(含 90 分)以上为甲级 病历;有二项及二项以下单项否决或 89~76 分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或 75 分(含 75 分)以下为丙级病历。

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《**中医院病历书写质量评估标准》说明
一、目的: 用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗 安全。 二、 《评估标准》的制定原则: 本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评 估标准》 、 《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准(试行) 》 ”制定。 (一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性,确保法律、法规及卫生行政管理部门 有关规定的落实。 (二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。 (三) 适用于数字化管理, 可以进行计算机网络传输, 能够与医院信息管理系统连接。 (四)符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。 三、操作程序: (一)医疗记录设百分制进行评价。 (二)用于病历环节质量评估时,按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不 进行评分。 (三)用于病历终末质量评估时: 1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合 格病历,不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。 如:病程记录部分总分值 50 分,在病程记录部分扣分累计最高应为 50 分,不得超过 该分数。 4、总分值为 100 分,>75 分为合格病历;≤75 分为不合格病历。90 分(含 90 分) 以上为甲级病历;有二项及二项以下单项否决或 89~76 分为乙级病历;有三项及三项以 上单项否决或 75 分(含 75 分)以下为丙级病历。 四、各项说明: (一) 单项否决: 将法律、 法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时 期否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。实际 情况中,病历中可能出现类似单项否决的其他问题,而此评分表完全可能未涉及,评审专 家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 系病案首页中临床医师所填写的内容, 应在病人出院前由住院医师准确、 完整地填写, 出院病历不应有空白首页出现。 第二条 血型书写错误 住院医师应将病人住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中,不得有误。 第七条 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医 师书写而无本院医师签名视为缺入院记录
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入院记录内容包括:病人一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格 检查、辅助检查(指病人入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在病人入院 24 小时内由执业医师完成。 入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等, 大专院校在医院实习的医 师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。 第十七条 首次病程记录未在病人入院后 8 小时内完成 首次病程记录须在病人入院后 8 小时内完成, 超过此进限医师未完成病历书写应为不 合格病历。 第十八条 首次病程记录中无病例特点、中、西医诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划及诊疗 计划中无中医治则、治法和方药、或首次病程记录理法方药不一致 首次病程记录中需记录病例特点、中医四诊情况、初步诊断、中医辨病辨证依据、西 医诊断依据及中、西医鉴别诊断、诊疗计划,诊疗计划中要记录中医治则、治法和方药, 首次病程记录中理法方药要一致。 第十九条 病人入院 48 小时内无主治医师首次查房记录、72 小时内无副主任以上职称医 师首次查房记录、或查房记录中无上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药 等内容、或无查房医师审核签名 病人入院 48 小时内须有主治医师首次查房记录、72 小时内应有副主任以上职称医师 首次查房记录,查房记录中应对查房时的病情进行记录,包括中医舌、脉象等四诊内容, 有上级医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医的辨病辨证依据、治则、治法和方药等内 容,查房记录最后有查房医师审核签名。 第二十条 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录、或无由科主任或主(副 主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录、或疑难(危重)病例讨论记录中无医师对 病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容,或入院三天内未明确诊断的病例未及 时进行疑难病例讨论并记录者 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主(副)主任医师的查房 记录,或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录,病例讨论记录 中要有医师对病情分析、诊疗意见的西医和中医理法方药等内容。入院三天内未明确诊断 的病例要及时进行疑难病例讨论并记录。 第二十一条 输血病历病程记录中无输血记录、输血后疗效评价等输血相关记录 输血病历病程记录中必须有输血记录、输血后疗效评价等输血的相关记录。 第二十二条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医 师姓名、职称,还须记录抢救、治疗意见。 第二十三条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无病人/家属及医师签 字(含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体) (拒签应注明) 特殊检查、治疗是指以下四种情况之一: 1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗; 2、 由于病人体质特殊或者病情危重, 可能对病人产生不良后果和危险的检查和治疗; 3、临床试验性检查和治疗; 4、收费可能对病人造成较大经济负担的检查和治疗。 5、当病人需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。如无相关的知情同意书可
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将告知内容、形式在病程记录中记录,并让病人或其委托代理人签名。 特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等,应当由病人本人签署同意书。病人 不具备完成民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;病人因病无法签字或因实施保护 性医疗措施不宜向病人说明情况的,应当由其委托的近亲属签字,没有近亲属或近亲属无 法签署同意书,由其关系人签字;为抢救病人,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时 签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 第二十四条 二级以上手术无术前讨论记录 因病人病情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科 室的二级以上手术应在医务科备案。 第二十五条 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名 确认后,方可实施。 第二十六条 手术病人无手术同意书或手术同意书中无病人/家属、 医师签字 (拒签应注明) 为病人实施手术前应由病人/家属签署手术同意书,须病人/家属、医师签字,其家属 应为病人委托的直系亲属。 第二十七条 手术病人无麻醉同意书或麻醉同意书中无病人/家属、 医师签字 (拒签应注明) 为病人进行麻醉前应由病人/家属签署麻醉同意书,须病人/家属、医师签字,其家属 应为病人委托的直系亲属。 第二十八条 输血病人无输血/血液制品治疗知情同意书或输血/血液制品治疗知情同意书 无病人/家属、医师签字(拒签应注明) 为病人输血前应由病人/家属签署输血/血液制品治疗知情同意书,须病人/家属、医 师签字,其家属应为病人委托的直系亲属。 第二十九条 无麻醉记录 为病人进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用《麻醉记录单》记录;一般局部 麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。 第三十条 无手术记录或手术记录未在术后 24 小时内完成 手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记 录,手术记录应当另页书写。手术记录应当在术后 24 小时内完成。 第三十一条 自动出院或放弃治疗无病人/家属签字(拒签应注明) 病人因某些原因要求出院、 或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录病人或其 委托的直系亲属的意见及要求,并由病人本人签字。病人本人无行为能力者可由其直系亲 属为代理人签字。 第三十二条 死亡病人无死亡抢救记录 死亡抢救记录是指病人临床终前的抢救记录,如病人或家属放弃抢救,应将临终治疗 情况及病人或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录,并要求病人或家属签字。 第三十三条 死亡病人无死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。 第三十四条 死亡病人无死者家属是否同意尸检的意见及签字记录(拒签应注明) 病人死亡,医患双方不能确定死因或对死因有异议的,应当在病人死亡后 48 小时内 进行尸解,病程记录中应记录死者家属对于尸解的意见并由死者直系的亲属签字,放弃尸
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解也需签字。 第三十五条 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 植入体内的人工材料(包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等) 于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。 第六十条 缺出院(死)记录、或未按时完成出院(死亡)记录 出院记录是指经治医师对病人此次住院期间诊疗情况的总结,内容包括入院日期、出 院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 死亡记录是指经治医师对死亡病人住院期间诊疗和抢救经过的记录, 内容包括入院日 期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)死亡原 因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。 病人出院(死亡)记录应在病人出院(死亡)24 小时内完成。 第六十一条 产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符 产科病历必须有新生儿出院记录,并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性 别一致,准确无误。 第六十九条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴,其内容应与医嘱、病程相 符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。 第七十条 输血缺血型鉴定或合血结果报告 为病人输血前必须进行血型鉴定,并有合血结果报告。 第七十七条 病历中摹仿或替他人签名 病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签名,各项病历记录所需医师、 病人或家属签字时必须由本人亲笔签署,不得由他人摹仿代替签字。 第七十八条 缺少护理记录或整页病历记录,包括该病人应有的病员住院(门诊、急诊) 诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病人外出告知书、医患双 方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、手术安全核查表等手术相关表格及其它 医疗文书,造成病案不完整 护理记录是住院病历中重要组成部分之一, 能够反映病人住院期间病情变化的客观过 程。根据《医疗事故处理条例》有关规定,病人可以复印护理记录。因此,护理记录是不 可缺少的。病人的诊治委托书、授权委托书、住院病人护理安全告知书、劝阻住院病人外 出告知书、医患双方不收和不送“红包”协议书、各类知情同意书、手术安全核查表等手 术相关表格及其它医疗文书,也是病历中不可缺少的部分。 病历应按规定顺序排列,并标有页码,以保持病历的完整,中间不得缺页、少项。 第七十九条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 (前述涉及签字的其它项按相应标准扣分及累积评分) 指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹;编造病 情、伪造病历,计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。 计算机书写病历须按顺序打印, 病历中各种医疗文书均须有书写者或执行者的手工签 名。前面所述涉及签字的其它项,按相应标准扣分及累积评分。各种各类计算机打印的检 查报告单须有检查者手工签名。 (二)重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展
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及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医 院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果 ,可能由此承担法律、法规及 卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。 在出现这些缺陷时, 将在处罚中占有相当的权重。 以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视。 (三)非标准化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项 /漏项等。出现这类问题,虽然 在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信 息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此, 凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项。 在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的 内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响 评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作。 (四)其它问题: 【病案首页】 第三条 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项 指病案首页中《出院诊断》第一页“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是病 人住院治疗的主要疾病,即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。 第四条 医院感染未填写 病人在住院期间出现医院感染,应上报医院感染卡,并在首页“医院感染名称”一栏 中将医院感染名称准确填写。 第五条 药物过敏未填写或填写错误 病人有药物过敏史,应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称。 第六条 非标准化书写 此项涵盖内容较广,包含首页中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、 漏项及填写缺欠,每项扣 1 分。 【入院记录】 第八条 入院记录未在 24 小时内完成 入院记录须在病人入院 24 小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未 完成入院记录,予扣分。 第九条 主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现 主诉是指促使病人就诊的主要症状 (或体征) 及持续时间。 是入院记录中重要的项目, 不能遗漏。主诉描述需规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现,主诉能导致 第一诊断,主要症状(或体征)的持续时间准确。 第十条 现病史描述有缺陷 现病史是指病人本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书 写。是入院记录中不可缺少的项目。这一条包括: 1) 、对本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确; 2) 、对病人本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况 的变化记述不清楚。 3) 、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料; 4) 、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。
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5) 、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。 6) 、中医相关内容,如十问歌等相关内容。 主诉与现病史不符 指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一 致。 第十一条 无既往史/个人史/输血史/婚育史/月经史(女性)/家族史 既往史/个人史/输血史/婚育史/月经史(女性)/家族史这几大病史依次记录,不得 缺少其中任何一项。 第十二条 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征;无中 医望、闻、切诊描述,或描述不准确 体格检查是入院记录中不可缺少的项目,应当按照系统循序进行书写。体格检查应根 据临床实际情况如实填写,一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体 征。中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,且需以中医术 语进行准确描述,望、闻、切诊不得漏项。 第十三条 无专科检查 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,不得遗漏及空项。 第十四条 专科检查记录有缺陷 专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,不得遗漏及空项。并注意查体准确、 与临床实际相符合,避免前后矛盾。 第十五条 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷,或中医病名、证候 诊断不准确 初步诊断是指经治医师根据病人入院时情况综合分析所做出的诊断,不得遗漏。书写 初步诊断时应当主次分明,注意疾病名称的规范,不得臆造疾病名称。可使用通用的外文 缩写,无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。中医病历应包括中西医双重诊断及中医 证候诊断,中医病名、证候诊断要与中医四诊情况一致。 第十六条 非标准化书写 这一项内容中包括:入院记录中的所含项目(除以上所列项目外)书写不规范、空项、 漏项及填写有缺欠,每项扣 1 分。 【病程记录】 第三十六条 对病情稳定的病人未按规定时间记录病程 对病情稳定的病人,至少 3 天记录一次病程记录。 第三十七条 对危重症者不按规定时间记录病程 对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体 到分钟。对病重病人,至少 2 天记录一次病程记录。 第三十八条 无上级医师常规查房记录 上级医师应根据病人病情随时查房,病程记录应反映三级医师查房,按期进行。 第三十九条 病情变化时无中、西医分析、判断、处理及结果 病人出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、中医、西医分析病情变化的原 因及采取相应措施等,或采取了相应的措施而没有记录。 第四十条 病程记录中中医理法方药不一致或未辨证使用中成药(含注射剂)并记录,或 病程记录中有使用中药饮片的记录,但无相应医嘱
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病程记录中,中医的辨病辨证依据、治则、治法和方药要前后一致,重点专科每份病 历的首次病程记录及至少 2 次以上病程记录中的理法方药要一致。要辨证使用中成药(含 注射剂)并在病程记录中记录。病程记录中有使用中药饮片的记录,就必须要有相应的医 嘱。如果有医生拟使用中药饮片治疗,但个别病人不愿服用的特殊情况,则不受此条考核 指标限制,但要求医生在病程记录中要对此种情况如实记录并注明病人拒服。 第四十一条 检查结果异常时无分析、判断、处理的记录 对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因,亦无处理意见。 第四十二条 未对治疗中改变的药物,治疗方式进行说明 病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因,或采取其他治疗方式的依据。 第四十三条 重要的治疗未做记录或记录有缺陷 病人的治疗方案, 或对诊断及预后有意义的治疗, 在病程记录中未能描述或记录简单, 不能体现治疗的意义。 第四十四条 抢救记录未在抢救后 6 小时完成 抢救记录是指病人病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危病人,未能及时 书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。内容包括 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救 时间应当具体到分钟。 第四十五条 操作无记录 包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、肾脏活检、各类插管等操作必须在 操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及病人一般情况、术后注意事 项等。 第四十六条 无术前小结记录 经治医师在病人术前对其病情的总结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟 施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。 第四十七条 无手术前术者查看病人的病程记录 术者应在病人手术前(未实施麻醉前)查看病人,注意病人一般情况、精神状态,确 认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。 第四十八条 无手术前/后麻醉师查看病人的记录(术前/术后访视记录) 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前, 由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记 录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关 的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术 前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后, 由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的 记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒 时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写 日期。 第四十九条 手术记录内容有明显缺陷 手术内容明显缺陷包括:手术记录不为手术者书写并且术者未签字;术中所见描述不 具体;手术过程、切除组织、术中处理记录不清;送检标本无数目、无去向,术中出血量、 输血量记录不具体。 第五十条 无术后首次病程记录
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是参加手术的医师在病人术后即时完成的病程记录,应另页书写。 第五十一条 术后三天内无上级医师或术者查看记录 手术者于病人术后一天(或至少三天内)应查看病人,三天内应有上级医师查看房记 录。 第五十二条 术后三天内无连续病程记录 经治医师应于病人术后连续三天、每天至少 1 次记录有关病人术后情况的病程记录。 第五十三条 无阶段小结 病人住院时间较长,由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情 小结。转科记录及交接班记录可代替阶段小结。 第五十四条 变更管床医师未在交接班后 24 小时内完成交接班记录或无交接班记录 交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病 情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记 录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。 第五十五条 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出 科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医 师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外) ;转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。 第五十六条 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写 会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗 时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录为另页表格书写,申请会诊医师应 在病程记录中记录会诊意见执行情况。 请会诊记录及会诊记录均应填写完全,不应有空白部分。 第五十七条 治疗或检查不当 治疗不当包括:滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现 的异常表现或检查结果治疗不及时,延误病情等等。 检查不当包括:检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及 时复查而延误病情等等。 第五十八条 缺出院前当天病程记录和出院前当天上级医师同意出院的病程记录 病人出院前当天须有病程记录,应记录病人出院时的症状、体征、重要的辅助检查结 果及出院注意事项。病人出院前当天应有主治医师以上医师的出院意见。 第五十九条 非标准化书写 这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足, 或没 有按要求的格式书写,如中医方药的记录格式等。此类问题的出现一般对病人的病情及预 后无影响,每项扣 1 分。 【出院(死亡)记录】 第六十二条 出院记录中无主要诊疗经过的内容 出院记录是经治医师对病人此次住院期间诊疗情况的总结,应在病人出院后 24 小时 内完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。 第六十三条 无治疗效果及病情转归内容 经治医师应将病人在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一
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栏中详细记录,可以供其他医师参考。 第六十四条 无出院医嘱 病人出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在 出院医嘱中交代清楚,以便病人院外继续治疗及后期的病情恢复。 第六十五条 死亡记录中死亡时间不具体,或与医嘱、体温单、病程记录、护理记录等时 间不符 死亡时间应具体到分钟,须与临床医嘱单、体温单、病程记录、护理记录等医疗文书 记录的死亡时间相吻合。 第六十六条 死亡记录中死亡原因记录不明确 死亡记录中应简要分析、记录病人主要死亡原因。 第六十七条 各种医疗证明(病危通知书、死亡证明等)未装订在病历中 各种医疗证明(病危通知书、死亡证明等)按《出院后病案装订顺序》进行排列装订。 第六十八条 非标准化书写 这一条是指出院(死亡)记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项漏项及 填写有缺欠,每项扣 1 分。 【辅助检查与医嘱】 第七十一条 有医嘱但缺辅助检查报告单(病人拒查项要病人签字后粘贴在病历中) 有辅助检查医嘱就必须在病历中有相应的辅助检查报告单,病人拒查的辅助检查项 目,要病人在辅助检查申请单上签字后粘贴在病历中。 第七十二条 输血病历中缺输血前相关检查结果,如丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 等 病人住院期间输血,输血前应检查丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 等。 第七十三条 医嘱(护理级别)与病情不符 是指长期医嘱中的护理级别与实际病情不符,如病人痊愈出院,而长期医嘱为一级或 特级护理,未停病重病危;又如病人死亡时,医嘱仍是普通护理未下病危及病重。 第七十四条 检查报告单与医嘱或病程不吻合者,或病程中已记录某项辅助检查结果,缺 相应检查报告单或医嘱 病人应根据医嘱进行各项检查,并在当天的病程中记录检查项目名称、时间、方法及 结果。因此,病人的检查报告单与医嘱、病程记录必须符合。 第七十五条 肿瘤手术离体组织缺病理报告单或病程记录中对病理报告结果无记录 肿瘤手术离体组织必须做病理学检查,并将病理报告单装订在病历中,同时病程记录 中对病理报告结果进行记录,按病理报告结果确定诊断或修正诊断。 第七十六条 非标准化书写 这一条是指检查报告单与医嘱中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项 及填写有缺欠,每项扣 1 分。 【书写基本要求】 第八十条 病历不整洁(严重污迹、页面破损) 、或字迹潦草,不易辨认 病历纸沾染血迹、污迹或页面撕毁 、皱折及破损等影响整洁。各级医师的病历书写 或签名应当文字工整,字迹清晰,可以辨认。 第八十一条 非标准化书写 此项是指病历书写中出现的以上未涉及到的其它问题、欠缺和不规范用语,每项扣 1 分。
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